DECRETO N° 13.558, DE 18 DE JANEIRO DE 2013

GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL
SECRETARIA DE ESTADO DE FAZENDA
SUPERINTENDÊNCIA DE ADMINISTRAÇÃO TRIBUTÁRIA

AUTORIZAÇÃO PARA AQUISIÇÃO DE VEÍCULO COM ISENÇÃO DE ICMS
PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA FÍSICA. VISUAL. MENTAL SEVERA OU PROFUNDA. OU AUTISTA. CONVÊNIO ICMS 38. DE 30 DE MARÇO DE 2012.

Em ______________

NOME DO(A) REQUERENTE
 

CPF/MF N°
 

RUA, AVENIDA. PRAÇA, ETC.
 

NUMERO
 

ANDAR. SALA, ETC.
 

BAIRRO/DISTRITO
 

MUNICIPIO
 

UF
 

CEP
 

TELEFONE

E-MAIL

TENDO EM VISTA O REQUERIMENTO APRESENTADO PELO(A) INTERESSADO(A) ACIMA IDENTIFICADO(A) E DOCUMENTOS ANEXOS:

1. RECONHEÇO O DIREITO À ISENÇÃO DO IMPOSTO SOBRE CIRCULAÇÃO DE MERCADORIAS E PRESTAÇÕES DE SERVIÇOS DE TRANSPORTE INTERESTADUAL E INTERMUNICIPAL E DE COMUNICAÇÃO (ICMS). INSTITUÍDA PELO CONVÊNIO ICMS 38, DE30 DE MARÇO DE 2012 E PELO DECRETO N° 13.525, DE 6 DE DEZEMBRO DE 2012;

2. AUTORIZO A AQUISIÇÃO DE VEÍCULO AUTOMOTOR NOVO, NAS CONDIÇÕES ACIMA, DESDE QUE O VALOR NÃO SEJA SUPERIOR A RS 70.000,00 (SETENTA MIL REAIS).

ASSINATURA / CARIMBO / DATA / MATRÍCULA DA AUTORIDADE COMPETENTE

OBS: A OCORRÊNCIA DE QUAISQUER DAS HIPÓTESES PREVISTAS NO ART. 5° DODECRETO 13.525, DE 6 DE DEZEMBRO DE 2012, ACARRETARÁ O RECOLHIMENTO DO IMPOSTO DISPENSADO, COM ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E ACRÉSCIMOS LEGAIS, SEM PREJUÍZO DAS SANÇÕES PENAIS CABÍVEIS.

1ª VIA – INTERESSADO(A)

2ª VIA-FABRICANTE

3ª VIA – CONCESSIONÁRIA

4ª VIA – FISCO – DEVERÁ CONTER O RECIBO DA 1ª, 2ª e 3ª VIAS ASSINADO PELO(A) INTERESSADO(A)

ESTE DOCUMENTO SÓ TEM VALIDADE SE FOR O ORIGINAL

LAUDO DE AVALIAÇÃO DEFICIÊNCIA FÍSICA E/OU VISUAL

Serviço Médico/Unidade de Saúde:__________________Data: __ / ___ / ____

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento:      /      /     

Sexo: Masculino (   ) Feminino (   )

Identidade n°

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade:

CEP:

UF:

Fone:

E-mail:

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

Tipo de Deficiência

Código Internacional de Doenças CID-10:

(Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários)

Deficiencia física*

Deficiencia visual *

– observar as instruções deste Anexo.

OBS: É considerada pessoa portadora de deficiênciafísica aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretandoo comprometimento da função física, apresentando-se soba forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia,monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia,hemiplegia, hemiparesia, amputação ou ausencia demembro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções.

Descrição detalhada da deficiência:

LAUDO DE AVALIAÇÃO

DEFICIÊNCIA MENTAL (severa ou profunda)

Serviço Médico/Unidade de Saúde: __________________ Data: ___/ ___ /____

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento:     /      /

Sexo: Masculino □ Feminino □

Identidade n°:

Órgão Emissor: UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade:

CEP:

UF:

Fone:

E-mail:

Atestamos, para a finalidade de concessão do beneficio previsto no Convênio ICMS 38/12, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada;

(   ) Deficiência mental severa / grave – F 72 (CID-10) – observadas as instruções deste Anexo

(   ) Deficiência mental profunda – F.73 (CID-10) – observadas as instruções deste Anexo.

Descrição detalhada da deficiência:

LAUDO DE AVALIAÇÃO AUTISMO

(Transtorno Autista e Autismo Atípico)

Serviço Médico/Unidade de Saúde: __________________ Data: ___/ ___ /____

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento:    /    /

Sexo: Masculino (   ) Feminino (   )

Identidade n°:

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade:

CEP:

UF:

Fone:

Email:

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12, que o requerente retroqualifiçado possui a deficiência abaixo assinalada:

(   ) Transtorno autista – F 84.0 (CID-10) – observadas as instruções deste Anexo.

(   ) Autismo atípico – F.84.1 (CID-10) – observadas as instruções deste Anexo. Descrição detalhada da deficiência

Descrição detalhada da deficiência: