(DOU de 10/07/2012)
Dispõe sobre o registro de informações e procedimentos fonoaudiológicos em prontuários, revoga a Recomendação nº 10/2009, e dá outras providências.
O Conselho Federal de Fonoaudiologia, no uso das atribuições legais e regimentais que lhe são conferidas pela Lei nº 6.965, de 9 de dezembro de 1981, e pelo Decreto nº 87.218, de 31 de maio de 1982;
Considerando o disposto na Lei nº 6.965 de 9 de dezembro de 1981 e os Decretos nº 87.218/82 e nº 87.373/82; Considerando o Código de Ética da Fonoaudiologia, aprovado pela Resolução nº 305/2004, de 9 de março de 2004;
Considerando a Resolução CFFa nº 285, de 8 de junho de 2002, que dispõe sobre o prazo de guarda de exames e prontuários pelo fonoaudiólogo;
Considerando que a Carta de Direitos dos Usuários da Saúde assegura que o registro do atendimento no prontuário é direito de todo o cidadão;
Considerando que o prontuário é documento único, constituído de um conjunto de informações padronizadas, ordenadas e concisas, destinadas ao registro de todos os acontecimentos e situações referentes aos cuidados prestados ao paciente;
Considerando que o prontuário possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao paciente;
Considerando que o prontuário constitui amparo legal para o profissional e para o paciente;
Considerando que os dados do prontuário pertencem ao paciente e a guarda do mesmo é de responsabilidade da instituição ou local onde este é assistido, bem como dos profissionais assistentes;
Considerando que as informações contidas no prontuário são sigilosas e confidenciais, só podendo ser divulgadas mediante a autorização do paciente ou responsável, por justo motivo ou decisão judicial;
Considerando que para elaboração de prontuário eletrônico, o fonoaudiólogo deverá contemplar todas as exigências de informação contidas em prontuários manuscritos;
Considerando a decisão do Plenário durante a 2ª reunião da 123ª SPO, realizada no dia 12 de maio de 2012,
resolve:
Art. 1º Todos os atendimentos e procedimentos fonoaudiológicos devem ser registrados em prontuário, manuscrito ou eletrônico, guardado por um período mínimo de 10 (dez) anos após a alta, suspensão ou abandono do paciente ao tratamento, devendo ser disponibilizado ao Conselho Regional de Fonoaudiologia sempre que solicitado.
Art. 2º Na abertura de prontuário, pelo fonoaudiólogo, é necessário constar as seguintes informações:
1. Identificação do paciente: RG, CPF, nome completo, data de nascimento, sexo, filiação e responsável legal, nacionalidade, naturalidade, endereço completo e telefones.
2. Dados da anamnese fonoaudiológica ou entrevista.
Art. 3º Nos casos de primeiro registro em prontuários já existentes ou de acesso à equipe multidisciplinar, o fonoaudiólogo deverá proceder às seguintes anotações:
1.Data e horário do atendimento;
2. Dados da anamnese ou entrevista fonoaudiológica;
3. Testes e exames fonoaudiológicos realizados pelo profissional, com laudo das avaliações já concluídas;
4. Encaminhamentos realizados e retornos recebidos (transcrição ou cópia de exames, pareceres ou relatórios);
5. Diagnóstico fonoaudiológico, prescrição da conduta fonoaudiológica e recomendações à equipe;
6. Registro das orientações ao paciente/responsável ou cuidador.
Art. 4º Nos registros subsequentes nos prontuários descritos nos artigos 2º e 3º o fonoaudiólogo deverá realizar as seguintes anotações:
1. Data e horário do atendimento;
2. Evolução do quadro e procedimentos realizados;
3. Informações sobre as condições clínicas/estado geral do paciente no momento da intervenção/consulta;
4. Descrição de eventuais impedimentos para a realização da conduta fonoaudiológica;
5. Registro dos contatos com outros profissionais envolvidos no caso e condutas adotadas em conjunto;
6. Testes e exames fonoaudiológicos realizados pelo profissional, com resultados e laudo das avaliações já concluídas;
7. Registro das faltas e atrasos.
8. Registro de encerramento por ocasião de alta, suspensão, abandono, ou óbito.
Art. 5º Fica a critério do profissional anexar outros dados e cópias de exames que considerar pertinentes.
Art. 6º As anotações fonoaudiológicas devem estar legíveis e sem rasuras, claras e objetivas, acompanhadas do carimbo com o número de registro e nome legíveis do profissional ao final de cada atendimento.
§ 1º Na falta eventual do carimbo, o fonoaudiólogo deverá apor seu nome completo de forma legível, número de registro e assinatura no prontuário.
§ 2º Fica a critério do profissional, ao solicitar ciência do paciente em relação às orientações fonoaudiológicas, anexar o documento ao prontuário, como forma de resguardar sua própria conduta.
Art. 7º. O fonoaudiólogo não deverá delegar, sob qualquer hipótese, suas prescrições e anotações a outro profissional, fonoaudiólogo ou não.
Art. 8.º O Fonoaudiólogo é responsável pela guarda do prontuário em arquivo ou local adequado, resguardando-o de acesso por pessoas estranhas.
Parágrafo único – Em instituições e serviços multiprofissionais, bem como nas Clínicas Escolas a guarda do prontuário é de responsabilidade da instituição.
Art. 9 º. É garantido o acesso ao paciente ou representante legal, às informações registradas em prontuário, bem como para atender às ordens judiciais.
Art. 10º. Em caso de atendimento fonoaudiológico por estagiário, o registro deve contemplar a identificação e assinatura deste e do fonoaudiólogo supervisor.
Art. 11º. Nas situações de atendimento domiciliar deverão ser seguidas também as diretrizes da Resolução ANVISA/RDC Nº 11/2006 e demais normas pertinentes aos prontuários domiciliares, respeitando-se os mesmos critérios para prontuários eletrônicos.
Art. 12º. No caso de atendimento clínico em grupo, o fonoaudiólogo deve registrar os atendimentos no prontuário de cada paciente.
Art. 13º. No caso de prontuário eletrônico, obrigatoriamente, se observará as normas de segurança e confidencialidade.
§ 1º Em instituições, o profissional deverá utilizar os programas disponíveis pelas mesmas, as quais serão responsáveis pela certificação dos programas por elas utilizados.
§ 2º Em consultórios o fonoaudiólogo será o responsável pela certificação digital.
Art. 14º. Os casos omissos serão apreciados pelo plenário do CFFa.
Art. 15º. Revogar as disposições em contrário.
Art. 16º . Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
BIANCA ARRUDA MANCHESTER DE QUEIROGA
Presidente do Conselho
CHARLESTON TEIXEIRA PALMEIRA
Diretor Secretário