Relatório da Conferência Internacional para a Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças

 Preâmbulo

1.  História e desenvolvimento dos usos da Classificação Internacional de Doenças (CID)

2.  Retrospectiva das atividades de preparação das propostas para a Décima Revisão da CID

3.  Características gerais e conteúdo da proposta para a Décima Revisão da CID

4.  Critérios e definições relacionados à saúde materna e infantil

5.  Regras de Seleção e Codificação e Listas Tabulares

6.  Família de Classificações

7.  Execução da Décima Revisão da CID

8.  Futuras Revisões da CID

9.  Adoção da Décima Revisão da CID

 Referências

Preâmbulo

A Conferência Internacional Para a Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças foi convocada pela Organização Mundial de Saúde e realizada em sua sede em Genebra de 26 de setembro a 2 de outubro de 1989. Participaram da Conferência delegados de 43 Países Membros:

Participaram da Conferência representantes das Nações Unidas, da Organização Internacional do Trabalho e dos Escritórios Regionais da OMS bem como representantes do Conselho das Organizações Internacionais de Ciências Médicas e de doze outras organizações não-governamentais referentes a registros de câncer, à surdez, à epidemiologia, à medicina de família, à ginecologia e obstetrícia, à hipertensão, à documentação médica, à medicina preventiva e social, à neurologia, à psiquiatria, à reabilitação e a doenças sexualmente transmitidas.

A Conferência foi aberta pelo Dr. J. P. Jardel, Assistente do Diretor Geral, em nome deste. O Dr. Jardel referiu-se ao extenso trabalho realizado que incluiu consultas e toda a preparação das propostas da revisão o que necessitou um intervalo mais longo entre as revisões. Ele mencionou o fato de a Décima Revisão ter um novo título, Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, enfatizando sua finalidade estatística e refletindo a maior amplitude de suas finalidades. A abreviação que se tem utilizado, CID, será mantida. Ele também mencionou o novo esquema de códigos alfa numéricos, o que permitiu um melhor equilíbrio entre os conteúdos dos capítulos bem como abriu espaço para mudanças e adições futuras; referiu-se também à intenção de produzir um manual da CID com categorias de três caracteres com um índice alfabético para ser usado em lugares onde for inapropriado o uso da versão mais complexa e detalhada de quatro caracteres.

A Conferência elegeu as seguintes pessoas:

Dr. R. H. C. Wells, Austrália (Presidente)

Dr. H. Bay-Nielsen, Dinamarca (Vice-Presidente)

Dr. R. Braun, República Democrática da Alemanha (Vice-Presidente)

Sr. R. A. Israel, Estados Unidos da América (Vice-Presidente)

Dr. R. Laurenti, Brasil (Vice-Presidente)

Dr. P. Maguin, França (Relator)

Sra. E. Taylor, Canadá (Relator)

O secretariado da Conferência foi o seguinte:

Dr. J. P. Jardel, Assistente do Diretor Geral, OMS, Genebra, Suíça

Dr. H. R. Hapsara, Diretor, Divisão de Vigilância Epidemiológica e Avaliação da Situação e Tendências de Saúde, OMS, Genebra, Suíça

Dr. J. C. Alary, Médico Chefe, Serviços de Epidemiologia e de Estatísticas de Saúde, OMS, Genebra, Suiça

Dr. G. R. Brämer, Médica, Serviços de Epidemiologia e de Estatísticas de Saúde, OMS, Genebra, Suiça

Sr. A. L'Hours, Oficial Técnico, Serviços de Epidemiologia e Estatísticas de Saúde, OMS, Genebra, Suíça

Professor W. Jänisch, República Democrática da Alemanha (Conselheiro Temporário)

Sr. T. Kruse, Dinamarca (Conselheiro Temporário)

Dr. K. Kupka, França (Conselheiro Temporário)

Dr. J. Leowski, Polônia (Conselheiro Temporário)

Sra. R. M. Loy, Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do Norte (Conselheiro Temporário)

Sr. R. H. Seeman, Estados Unidos da América (Conselheiro Temporário)

O secretariado da Conferência contou com o auxílio de representantes de outras unidades técnicas da sede da OMS.

A Conferência adotou uma agenda que tratava das propostas do conteúdo dos capítulos da Décima Revisão e do material a ser incorporado no manual a ser publicado; o processo para sua introdução; e sobre a família de classificações e temas correlatos.

1. História e desenvolvimento dos usos da Classificação Internacional de Doenças (CID)

Recordou-se na Conferência a impressionante história de uma classificação estatística que remonta ao século dezoito. Enquanto as primeiras revisões da classificação diziam respeito somente às causas de morte, a partir da Sexta Revisão, em 1948, suas finalidades se expandiram passando a incluir doenças não fatais. Esta expansão continuou até esta Nona Revisão ocorrendo algumas inovações para atender às necessidades estatísticas das mais diversas organizações. Acresce também que na Conferência Internacional Para a Nona Revisão (Genebra, 1975) (1), foram feitas e aprovadas recomendações para serem publicadas, para fins experimentais, classificações suplementares de procedimentos em medicina e de deficiências, incapacidades e desvantagens.

2. Retrospectiva das atividades de preparação das propostas para a Décima Revisão da CID

As propostas apresentadas na Conferência representaram o produto de uma grande quantidade de atividades não somente na OMS mas em todo o mundo. O programa de trabalho foi orientado por reuniões periódicas dos Diretores dos Centros Colaboradores da OMS para a Classificação de Doenças. O plano de ação foi estabelecido em reuniões especiais e pelo Comitê de Peritos para a Classificação Internacional de Doenças – Décima Revisão, que se reuniu em 1984 (2) e 1987 (3) para decidir sobre a direção que o trabalho deveria seguir e sobre a forma das propostas finais.

Grande parte das atividades preparatórias foi dedicada a uma revisão radical sobre a adequação da estrutura da CID – essencialmente uma classificação estatística de doenças e de outros problemas de saúde – para servir a uma variedade de necessidades quer para mortalidade quer para dados de assistência à saúde. Foram estudadas maneiras de estabilizar o sistema de códigos visando minimizar a descontinuidade em sucessivas revisões, bem como a possibilidade de prover um melhor equilíbrio entre o conteúdo dos diferentes capítulos da CID.

Mesmo com uma nova estrutura, estava claro que uma classificação não poderia atender a todas as necessidades. Por esta razão desenvolveu-se o conceito de uma “família” de classificações que apresentasse a CID como o seu núcleo ou centro a qual caberiam as necessidades tradicionais de estatísticas de mortalidade e morbidade ao passo que as necessidades de pormenores em maior ou menor número ou classificações diferentes e os assuntos relacionados seriam cobertas por outros membros da família.

Foram investigados, pelos Centros Colaboradores, vários modelos opcionais para a estrutura da CID porém os resultados mostraram que cada um desses modelos apresentava aspectos não satisfatórios e que nenhum deles tinha vantagens suficientes em relação à estrutura existente a ponto de justificar sua substituição. Reuniões especiais para avaliar a Nona Revisão confirmaram que apesar de alguns usuários potenciais julgarem não conveniente a estrutura da CID, havia uma grande quantidade de usuários satisfeitos que identificavam muitas vantagens inerentes, mesmo existindo algumas inconsistências aparentes, e que expressaram o desejo de continuar com a forma atual.

Vários esquemas com notação alfanumérica foram analisados visando produzir uma estrutura de códigos que oferecesse um melhor equilíbrio entre os capítulos e permitisse espaço suficiente para acréscimos e mudanças futuras sem interromper a ordem dos códigos.

As decisões tomadas sobre esses assuntos abriram caminho para a preparação das minutas sucessivas sobre as propostas dos capítulos para a Décima Revisão. Essas minutas circularam duas vezes, para comentários entre os Países Membros e também foram revisadas por outros interessados, bem como foram assuntos de reuniões de diretores de Centro e revistas pelo Comitê de Peritos. Um grande número de associações de especialistas, alguns peritos individuais, outras unidades da OMS em Genebra e dos escritórios regionais da OMS deram opiniões e orientações à unidade da OMS responsável pela CID e aos Centros Colaboradores na preparação das propostas e de outros materiais apresentados à Conferência. A OMS reconhece agradecida esse auxílio.

3. Características gerais e conteúdo da proposta para a Décima Revisão da CID

A principal inovação das propostas para a Décima Revisão foi o uso de um esquema de código alfanumérico que consiste em uma letra seguida de três números a nível de quatro caracteres. Este fato mais que dobrou o tamanho do conjunto de códigos quando se compara com a Nona Revisão e possibilitou que, para a grande maioria dos capítulos, fosse atribuída uma única letra, cada uma das quais possibilitando 100 categorias de três caracteres. Foram utilizadas 25 letras das 26 existentes; a letra U não foi utilizada e poderá servir para adições e alterações futuras bem como para possíveis classificações provisórias visando resolver dificuldades que venham a surgir entre as revisões, em âmbito nacional ou internacional.

Decidiu-se que algumas categorias de três caracteres ficassem vazias para expansões e revisões futuras, seu número variando de acordo com os capítulos: aqueles capítulos com eixo de classificação primariamente anatômico têm menor número de categorias vazias visto que se considerou que as modificações futuras seriam mais limitadas.

A Nona Revisão continha 17 capítulos e duas classificações suplementares: a Classificação Suplementar de Causas Externas de Lesões e de Envenenamentos (o código E) e a Classificação Suplementar de Fatores que Exercem Influência Sobre o Estado de Saúde e de Oportunidades de Contato com Serviços de Saúde (o código V). Como foi recomendado pela Reunião Preparatória sobre a Décima Revisão (Genebra, 1983) (4) e endossado nas reuniões seguintes, estes dois capítulos não seriam mais considerados como suplementares mas sim incluídos como parte do núcleo da classificação.

A ordem de entrada dos capítulos nas propostas para a Décima Revisão foi, inicialmente, a mesma da Nona Revisão; entretanto, para tornar mais eficiente o uso dos espaços disponíveis, os transtornos do mecanismo imunitário foram incluídos juntos às doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos, enquanto que na Nona Revisão eles estavam incluídos nas doenças endócrinas, da nutrição e do metabolismo. O novo capítulo “Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos e alguns transtornos que envolvem o mecanismo imunitário” segue o capítulo “Neoplasias” com o qual divide a letra D.

Durante a elaboração dos primeiros rascunhos do capítulo “Doenças do sistema nervoso e dos órgãos do sentido” ficou claro que não poderiam ser acomodados todos os pormenores necessários sob uma única letra com as 100 categorias de três caracteres. Foi decidido então criar três capítulos independentes – “Doenças do sistema nervoso” com a letra G e dois outros capítulos “Doenças do olho e anexos” e “Doenças do ouvido e da Apófise mastóide”, que dividem a letra H.

Também foram colocados em continuidade os capítulos XIV a XVII a saber: “Doenças sistema geniturinário”, “Gravidez, parto e puerpério”, “Algumas afecções que se originam no período perinatal” e “Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas”.

Com a inclusão das antigas classificações suplementares como parte da classificação central e com a criação de dois novos capítulos, o número total de capítulos na proposta para a Décima Revisão passou a 21. Os títulos de alguns capítulos foram retificados com a finalidade de indicar melhor o seu conteúdo.

Foram realizados alguns estudos de campo nos casos de propostas de alterações radicais na CID. Este fato ocorreu com os seguintes capítulos:

V Transtornos mentais e comportamentais

XIX Lesões, envenenamento e algumas outras conseqüências de causas externas

XX Causas externas de mortalidade e de morbidade

Para o Capítulo II, “Neoplasias” [Tumores], também foi realizado teste de campo, ainda que as mudanças em seu conteúdo tenham sido menores.

Alguns aspectos novos das propostas para a Décima Revisão são os seguintes:

·    As notas de exclusão no início de cada capítulo foram expandidas para explicar a hierarquia relativa dos capítulos e tornar claro que, para a codificação o “grupo especial” de capítulos tem prioridade sobre os que se referem a órgãos e sistemas e que, entre os especiais, “Gravidez, parto e puerpério” e “Algumas afecções que se originam no período perinatal” têm prioridade sobre os outros.

·    Além disso, no início de cada capítulo, apresenta-se uma descrição dos agrupamentos de categorias de três caracteres e, quando for o caso, as categorias com asterisco; isso foi feito para esclarecer a estrutura dos capítulos e facilitar o uso das categorias de asterisco.

·    As notas na lista tabular se aplicam a todos os usos da classificação; se existir uma nota apropriada somente para morbidade ou somente para mortalidade, ela estará incluída nas notas especiais que aparecem nas regras de codificação de morbidade ou nas regras de codificação de mortalidade.

·    A Nona Revisão identificava algumas afecções como sendo induzidas por drogas; esta abordagem continuou a ser feita na preparação das propostas para a Décima Revisão e muitas delas são agora identificadas separadamente.

Uma importante inovação foi a criação, no final de alguns capítulos, de categorias para transtornos conseqüentes a procedimentos. Estas categorias identificam afecções importantes que constituem, por si mesmas, problemas de assistência médica e incluem como exemplos doenças endócrinas e metabólicas que surgem após a remoção de um órgão ou outras afecções específicas como a síndrome de dumping após gastrectomia. Outras afecções pós-procedimento que não são específicas de um órgão ou sistema, incluindo complicações imediatas como a embolia gasosa e o choque pós-operatório, continuam a ser classificados no capítulo “Lesões, Envenenamentos e Algumas Outras Conseqüências de Causas Externas”.

Outra mudança foi que na Nona Revisão os títulos das subcategorias de quatro dígitos tinham, muitas vezes, de serem lidas juntamente com os títulos das categorias de três dígitos para apreender-se o significado completo da subcategoria. Na proposta da Décima Revisão apresentada na Conferência os títulos são, quase sempre, completos e podem ser entendidos por si mesmos.

O esquema de classificação dupla para etiologia e manifestação, conhecido como sistema de cruz e asterisco, introduzido na Nona Revisão, tem sido motivo de algumas críticas. Estas dizem respeito, principalmente, ao fato de a classificação freqüentemente conter uma mistura de manifestação e outra informação aos níveis de três e quatro dígitos, com os mesmos termos diagnósticos aparecendo nos dois eixos. Há também o fato de muitos considerarem o sistema como não muito abrangente. Para superar tais problemas, na proposta para a Décima Revisão, os códigos com asterisco aparecem em 82 categorias homogêneas de três caracteres para uso opcional. Desta maneira, é possível que aqueles diagnósticos contendo informações sobre uma doença básica generalizada e uma manifestação ou complicação em um determinado órgão ou localização recebam dois códigos, possibilitando a recuperação ou tabulação de acordo com os dois eixos.

Estas características da proposta para a Décima Revisão foram aceitas pela Conferência.

Cada um dos capítulos foi apresentado na Conferência com a descrição das alterações introduzidas em relação à Nona Revisão e com as informações que fundamentaram determinadas inovações. Algumas questões relativas às alterações na estrutura e no conteúdo de capítulos foram discutidas na Conferência, alcançando-se um acordo em seguida à modificações realizadas pelo secretariado.

4. Critérios e definições relacionados à saúde materna e infantil

A Conferência considerou com interesse as recomendações sobre as definições, critérios e requisitos relacionados às mortalidade materna, fetal, perinatal, neonatal e infantil para a Décima Revisão. Estas recomendações resultaram de uma série de encontros e consultas especiais que tinham como objetivo melhorar a comparabilidade dos dados.

A Conferência concordou que seria desejável manter as definições de nascido vivo e de morte fetal de forma que estavam na Nona Revisão.

Após algumas discussões, a Conferência organizou um grupo de trabalho sobre o tema mortalidade materna e, baseados na recomendação feita, após esta reunião, concordou-se em manter a definição de mortalidade materna como apresentada na Nona Revisão.

A fim de melhorar a qualidade dos dados sobre mortalidade materna e possibilitar métodos alternativos de coleta dos dados sobre mortes ocorridas durante a gestação ou relacionadas a ela, bem como para incentivar o registro dos óbitos por causas obstétricas ocorridas após os 42 dias do término da gestação, duas definições adicionais, para “mortes relacionadas a gravidez” e para “morte materna tardia”, foram formuladas nesse grupo de trabalho. Elas estão incluídas no item Definições.

A Conferência

RECOMENDOU que os países considerem a inclusão nos atestados de óbitos de questões relacionadas a gestação atual e a gestação do último ano precedendo à morte.

A Conferência concordou que, desde que o número de nascidos vivos é universalmente mais disponível que o número total de nascimentos (nascidos vivos mais mortes fetais), o mesmo deverá ser utilizado como denominador nas taxas relacionadas à mortalidade materna como referidas no Volume 2.

Com respeito à mortalidade perinatal, neonatal e infantil, foi enfaticamente recomendado que nas publicações as taxas baseadas em coortes de nascimentos sejam assim identificadas e diferenciadas.

A Conferência confirmou a prática de expressar a idade em unidades de tempo completas e deste modo designou o primeiro dia de vida como dia zero.

A Conferência

RECOMENDOU a inclusão, no manual da Décima Revisão da CID, de definições, critérios e requisitos para a apresentação de dados relacionados à mortalidade materna, fetal, perinatal, neonatal e infantil.

5. Regras de Seleção e Codificação e Listas Tabulares

5.1 Regras de seleção e codificação para mortalidade

A Conferência foi informada sobre o processo para a revisão das regras de seleção e modificação da causa básica de morte e das notas associadas, da forma como apareciam na Nona Revisão, o que resultou em várias recomendações de mudanças para as regras e mudanças extensivas nas notas.

A Conferência

RECOMENDOU que as regras para a seleção da causa básica da morte para tabulações primárias de mortalidade, como aparecem na Nona revisão da CID, sejam substituídas na Décima revisão [por aquelas contidas no Volume 2].

A Conferência foi informada que notas adicionais para uso na codificação da causa básica e na interpretação das menções de causas de morte foram planejadas e estavam sendo revistas. Como o objetivo dessas notas é de tornar mais consistente a codificação, a Conferência concordou que elas fossem incorporadas à Décima Revisão.

A Conferência tomou conhecimento do uso da metodologia de causas múltiplas de morte para a codificação e análise das causas de morte. Ela expressou seu estímulo à estas atividades, mas não recomendou que a Décima Revisão contenha qualquer regra particular ou método de análise a serem seguidos.

Considerando o modelo internacional de atestado médico de causa de morte, o Comitê de Peritos reconheceu que a situação da população idosa com uma maior proporção de óbitos envolvendo múltiplos processos mórbidos, e os efeitos de intervenções terapêuticas associadas tendem a aumentar o número de doenças declaradas entre a causa básica e a causa direta da morte: isto significa que um no número crescente de afecções estavam sendo citadas no atestado de óbito em muitos países. Isto levou o Comitê a recomendar a inclusão de uma linha adicional (d) na Parte I no atestado médico do óbito.

A Conferência portanto

RECOMENDOU que, onde houver necessidade, os países considerem a possibilidade de incluir uma linha adicional (d) na Parte I do atestado médico de causa de morte.

5.2 Regras de seleção e codificação para morbidade

A Nona Revisão apresentou, pela primeira vez, um orientação para o registro, a codificação e principalmente para a seleção de uma afecção única para a elaboração das estatísticas de morbidade. A experiência do uso dessas definições e regras da Nona Revisão mostrou que elas são úteis e gerou pedidos para que fossem melhor esclarecidas no sentido de serem utilizadas para o registro de informações sobre diagnósticos resultantes de consultas ou episódios de atendimento assim como para situações onde houver um problema específico.

A Conferência endossou as recomendações da Conferência para a Revisão de 1975 sobre a afecção a ser selecionada para análise por causa única de qualquer episódio de assistência à saúde e, quando possível, a codificação de causas múltiplas que permite uma análise suplementar das estatísticas de rotina. Determinou-se que a Décima Revisão esclareça que a orientação deve ser utilizada apenas quando a tabulação da “afecção principal” de um episódio ou consulta tenha sido adequado e quando o conceito de “episódio” “per se” tenha sido relevante na maneira de organizar a coleta dos dados.

A Conferência portanto

RECOMENDOU que uma orientação adicional sobre o registro e a codificação de morbidade seja incluída na Décima Revisão, e que as definições de “afecção principal” e “outras afecções” devam ser incorporadas, bem como as regras de modificação para casos onde a “afecção principal” for incorretamente anotada [Estes tópicos estão incluídos no Volume 2].

A Conferência também

RECOMENDOU que em casos onde a “afecção principal” seja passível de código duplo, previsto pela CID, ambos, o código cruz e o código asterisco, devem ser registrados, permitindo uma tabulação alternativa.

A Conferência concordou que notas e exemplos esclarecedores devam ser adicionados com a finalidade de permitir maior compreensão.

5.3 Listas para tabulação de mortalidade e morbidade

A Conferência foi informada sobre as dificuldades do uso da Lista Básica para Tabulação baseada na Nona Revisão e sobre as atividades, particularmente da OMS, para desenvolver novas listas para a tabulação e a publicação dos dados de mortalidade. Neste processo tornou-se claro que, em muitos países, a mortalidade de menores de cinco anos tem sido um indicador melhor do que a mortalidade infantil, e portanto é preferível ter uma lista que inclua mortes infantis e mortes de crianças até cinco anos de idade do que apenas a lista para mortalidade infantil.

Foram preparadas, para serem consideradas pela Conferência, duas versões para a lista de mortalidade geral e para a lista de mortalidade infantil e de crianças, a segunda versão incluindo os títulos dos capítulos e rubricas residuais para os capítulos, se necessário.

Em decorrência da preocupação motivada pelas listas de mortalidade, reuniu-se um grupo de trabalho que considerou a possibilidade de inclusão de alguns itens adicionais. O relatório do grupo de trabalho foi aceito pela Conferência e está consubstanciado nas listas de mortalidade .

Em relação às listas de tabulação de morbidade, a Conferência reviu ambas as propostas, a lista para a tabulação e um modelo de lista baseada nos títulos dos capítulos, com itens selecionados e incluídos como exemplos sob cada título. A aplicabilidade dessas listas para morbidade em senso amplo foi motivo de consideração. Houve consenso geral que as listas como apresentadas eram provavelmente mais adequadas para morbidade hospitalar, e foi sentida a necessidade de maiores esforços para desenvolver uma lista aplicável a outros tipos de atendimentos de morbidade e também que ambas as listas de tabulação, de morbidade e mortalidade, devessem ser acompanhadas por explicações e instruções apropriadas sobre os seus usos na Décima Revisão.

Em razão da preocupação da Conferência e das conclusões do grupo de trabalho, a Conferência concordou que as listas de tabulação e de publicação devam estar contidas na Décima Revisão, enquanto se procuram títulos mais esclarecedores para essas listas. Concordou-se também em desenvolver uma segunda versão da lista de tabulação para morbidade com a finalidade de facilitar a tabulação alternativa das categorias de asterisco.

6. Família de Classificações

6.1 Conceito da família de classificações

Durante a preparação da Nona Revisão percebeu-se que a CID sozinha não poderia abranger todas as informações necessárias e que apenas uma “família” de classificações sobre doenças e outros problemas relacionadas à saúde, poderia suprir as várias necessidades em saúde pública. Desde o final da década de setenta, várias soluções possíveis têm sido consideradas, uma das quais demandava uma classificação central (CID) com uma série de módulos, alguns hierarquicamente relacionados e outros de caráter suplementar.

Após estudos e discussões em cooperação com os vários Centros Colaboradores, foi elaborado um conceito de família de classificações que foi revisto pelo Comitê de Peritos, em 1987, que recomendou o seguinte esquema:

Família de Classificações Internacionais da OMS

A Conferência

RECOMENDOU que o conceito de família de classificações de doenças e problemas relacionados à saúde deva ser seguido pela OMS.

Visando manter a integridade da CID e o conceito de família, a Conferência

RECOMENDOU que, com a finalidade de manter a comparabilidade internacional, nenhuma mudança deva ser realizada no conteúdo (como indicado pelo título) das categorias de três algarismos e nas subcategorias de quatro caracteres da Décima Revisão durante a fase de preparação, tradução ou adaptação, exceto as autorizadas pela OMS. O Secretariado da OMS é o responsável pela CID e atua como centro de referência para qualquer publicação (exceto as publicações das estatísticas nacionais) ou para traduções a partir da CID. A OMS deve ser prontamente notificada sobre a intenção de produzir traduções e adaptações ou qualquer outra classificação relacionada à CID.

A Conferência viu com interesse a apresentação do uso e da ligação entre diferentes membros da família da CID na avaliação médico-social e multidimensional dos idosos não apenas em relação à saúde mas também nas atividades diárias e nos ambientes social e físico. Foi mostrado que boas informações poderiam ser obtidas através do uso da CID e da Classificação Internacional das Deficiências, Incapacidades e Desvantagens (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) e especificamente através do uso de códigos do Capítulo XXI proposto para a Décima Revisão.

6.2 Adaptações para especialidades médicas

A Conferência foi informada sobre o desenvolvimento de adaptações da Décima Revisão na área do programa de saúde mental. Diretrizes de orientação clínica devem acompanhar a versão dirigida aos clínicos que trabalham na área da psiquiatria; critérios de pesquisa seriam propostos para uso em investigações de problemas de saúde mental; e apresentações multi-axiais para serem utilizadas por serviços que atendem a transtornos da infância e para classificar problemas de adultos seriam desenvolvidas bem com uma versão para uso dos clínicos gerais. A compilação dos códigos da CID relevantes à Psiquiatria e à Neurologia seriam produzidos na mesma linha das publicações anteriores sobre o assunto.

A Conferência tomou conhecimento também dos métodos usados para garantir que tanto a estrutura como a função básica da CID sejam preservadas desde o inicio no desenvolvimento da adaptação para especialistas em odontologia e estomatologia (CID-OE) e foi informada que uma nova revisão da CID-OE relacionada à Décima Revisão está em estágio final de preparação.

Uma segunda edição da Classificação Internacional de Doenças para Oncologia (CID-O) foi apresentada, sendo uma classificação multi-axial que contém tanto a parte topográfica como a de morfologia das neoplasias. Os códigos de morfologia das neoplasias da CID-O, desenvolvidos durante um longo período de tempo, foram revisados e extensivamente testados. Os códigos de topografia da segunda edição seriam baseados nas categorias C00-C80 da Décima revisão e sua publicação teria portanto que esperar pela aprovação desta revisão pela Assembléia Mundial de Saúde.

Concordou-se que deveria haver uma adaptação para a área de medicina geral e a Conferência foi informada sobre o desejo, de grupos atuando nessa área de colaborar com a OMS.

Com respeito a outras adaptações para especialidades médicas, que parecem se tornar numerosas, considerou-se de extrema importância a recomendação para que a OMS atue como um centro de referência.

6.3 Informações aos serviços de atenção primária à saúde

De acordo com as recomendações da Conferência para a Revisão de 1975, um grupo de trabalho foi convocado pelo Escritório Regional da OMS para o Sudeste Asiático, em Delhi, em 1976. Este grupo criou uma lista detalhada de associação de sintomas e, a partir desta, duas listas menores, uma para causas de morte e outra para razões de contato com os serviços de saúde. Foram realizados estudos de campo com este sistema em países da Região do Sudeste Asiático e os resultados foram usados para a revisão da lista de associação de sintomas e da sua forma de apresentação. Esta versão revista foi publicada pela OMS em 1978 no livreto Informações de Saúde por Pessoal Não-médico (Lay Reporting of Health Information (5)).

A estratégia global de Saúde para Todos no Ano 2000, iniciada em 1978, desencadeou uma série de desafios para o desenvolvimento dos sistemas de informações nos Países Membros. Na Conferência Internacional sobre Estatísticas de Saúde para o Ano 2000 (Bellagio, Itália, 1982) (6), a integração entre as informações dadas pelo lay reporting com outras informações geradas com finalidades administrativas foi apontada como o principal fator de limitação para a implementação do esquema do lay reporting. A Reunião de Consulta sobre Classificações de Atenção Primária (Genebra, 1985) (7) salientou a necessidade de um caminho que poderia unificar a infraestrutura de informações, a administração dos serviços de saúde e os serviços de saúde da comunidade por meio de informações baseadas numa expansão do lay reporting adequada para o uso em comunidades.

A Conferência foi informada sobre a experiência de países no desenvolvimento e que aplicação das informações de saúde baseadas em comunidade que abrangiam não só os problemas e as necessidades de saúde como também os fatores de risco e recursos existentes. Isto corrobora conceito de se desenvolver métodos não convencionais na comunidade como uma maneira de preencher as falhas de informação de cada país e fortalecer seus sistemas de informação. Foi frisado que tanto para países subdesenvolvidos como para os desenvolvidos, estes métodos ou sistemas devem ser desenvolvidos localmente e que, devido a fatores como padrão de morbidade, linguagem ou outras variações culturais, a transferência da metodologia de uma área para outra não é indicada.

6.4 Deficiências, Incapacidades e Desvantagens

A Classificação Internacional das Deficiências, Incapacidades e Desvantagens (“International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps”, ICIDH) (8), foi publicada pela OMS, em inglês, em 1980, para ser submetida a teste de acordo com a recomendação da Conferência para a Revisão de 1975 e da resolução WHA29.35 (9) da Assembléia Mundial de Saúde de 1976. Desde esta data a pesquisa sobre e o desenvolvimento desta classificação tem seguido vários caminhos.

A definição dos três elementos – Deficiências, Incapacidades e Desvantagens (impairments, disabilities and handicaps) – tem favorecido mudanças de atitudes em relação aos incapacitados. A definição de deficiência, uma área onde existem vários termos incluídos também na CID, foi largamente aceita. A definição de incapacidades se identificou com a de vários campos de ação como profissionais e grupos de reabilitação, ainda que se sentisse a necessidade de maior atenção para os códigos de associação com o grau de gravidade, o que em geral significa um preditor de incapacidade. Houve, também, pedidos de revisão da definição de desvantagens com a finalidade de enfatizar os efeitos da interação com o meio ambiente.

A rápida evolução das idéias e práticas relacionadas aos incapacitados levou à produção de uma revisão da ICIDH a tempo de ser submetida à Conferência. Foi definido que a publicação de uma nova versão não seria adequada antes da implementação da Décima Revisão.

6.5 Procedimentos em Medicina

A Classificação Internacional de Procedimentos em Medicina (CIPM) (International Classification of Procediments in Medicine) (10) foi publicada pela OMS em 1978 com finalidade de teste, de acordo com as recomendações da Conferência para a Revisão de 1975 e da Resolução WHA29.35 (9) da Assembléia Mundial da Saúde de 1976. A Classificação foi adotada por alguns países e tem sido usada como base para classificações nacionais de procedimentos cirúrgicos em vários países.

Os Diretores dos Centros Colaboradores da OMS para a Classificação de Doenças reconheceram que o processo de preparar anteprojetos, obter comentários e sugestões, redefinir, solicitar novos comentários, é constituído por longas etapas pelas quais, necessariamente, tem-se que passar antes de finalizar e publicar uma classificação pela OMS, sendo que este é um processo impróprio para o tipo de classificação de procedimentos em medicina onde as mudanças ocorrem com maior velocidade. Os Diretores dos Centros recomendaram, portanto, que não se faria revisão da CIPM em conjunto com a a Décima Revisão da CID.

Em 1987 o Comitê de Peritos pediu que a OMS considerasse a possibilidade de atualizar pelo menos o Capítulo 5 – de Procedimentos Cirúrgicos – da CIPM para a Décima Revisão. Em resposta à essa requisição e às necessidades expressadas por vários países, uma tentativa de preparar uma lista de tabulação para procedimentos foi feita pelo Secretariado.

Esta lista foi apresentada à reunião dos Diretores de Centros em 1989 e concordou-se que a mesma poderia servir como um modelo para as apresentações nacionais ou para as publicações das estatísticas de procedimentos cirúrgicos o que poderia também facilitar a comparação entre países. O objetivo da lista foi o de identificar procedimentos e grupos de procedimentos e defini-los como uma base para o desenvolvimento de classificações nacionais, melhorando, desta forma, a comparabilidade desse tipo de classificação.

A Conferência concordou que tal lista era importante e que este trabalho deveria continuar em desenvolvimento, ainda que nenhuma publicação acompanhasse a implementação da Décima Revisão.

6.6 Nomenclatura Internacional de Doenças

Desde 1970 o Conselho das Organizações Internacionais de Ciências Médicas está envolvido na preparação de uma Nomenclatura Internacional de Doenças (NID), que serviria de complemento à CID.

O principal propósito da NID é o prover e recomendar um termo único para cada doença. O critério principal para seleção do termo abrangeria sua especificidade, sua não ambigüidade, o caráter simples e auto descritivo do termo e, quando possível, baseado na causa da doença. Cada enfermidade ou síndrome para a qual um nome fosse recomendado, seria definida de forma direta e resumida. Uma lista de sinônimos seria adicionada a cada definição.

Na época da Conferência, alguns volumes haviam sido publicados como o de doenças do trato respiratório inferior, o de doenças infecciosas (doenças virais, bacterianas, parasitárias e micoses) e o de doenças cardíacas e vasculares. O trabalho está se desenvolvendo de modo que os volumes de doenças do aparelho digestivo; do aparelho genital feminino; do aparelho urinário e trato genital masculino; de doenças endócrinas e do metabolismo; doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos; do sistema imunológico, do sistema osteomuscular e do sistema nervoso estão sendo elaborados. Existem várias propostas para futuros volumes incluindo o de doenças psiquiátricas assim como os volumes para as doenças da pele, ouvido, nariz e garganta, olhos e anexos.

A Conferência reconheceu a importância de uma nomenclatura de doenças que seja oficial, atualizada e internacional, para o desenvolvimento da CID e melhoria da comparabilidade das informações de saúde. A Conferência portanto

RECOMENDOU que a OMS e o Conselho para Organizações Internacionais de Ciências Médicas sejam encorajadas a explorar os mecanismos de custo-beneficio para se completar e manter tal nomenclatura.

7. Execução da Décima Revisão da CID

A Conferência foi informada sobre a intenção da OMS de publicar a versão detalhada de quatro caracteres da Décima Revisão em 3 volumes: um contendo a Lista Tabular, o segundo contendo todas as definições relacionadas à CID, bem como os critérios, regras e instruções, e um terceiro volume com o Índice Alfabético.

A Conferência foi ainda informada que a versão de três caracteres da Décima revisão seria publicada como um único volume que incluiria na Lista Tabular todas as notas de inclusão e de exclusão. Conteria também todas as definições, critérios regras e instruções e um Índice Alfabético resumido.

Os Países Membros que pretenderem produzir versões da Décima Revisão em suas respectivas línguas deveriam notificar a OMS sobre suas intenções. Cópias dos projetos da CID em versões de três e de quatro caracteres seriam colocadas à disposição pela na OMS tanto na forma impressa como por meio de cópia eletrônica.

Com respeito à forma física das páginas e ao tipo a ser utilizado, tanto para a Lista Tabular como para o Índice Alfabética, a Conferência recebeu garantias de que as recomendações dos Diretores de Centros e as queixas dos codificadores seriam levadas em consideração e que todos os esforços seriam feitos para melhorar os referidos aspectos em relação aos apresentados na Nona Revisão.

Assim como na Nona Revisão, foi definida a necessidade de desenvolver um material para a orientação e treinamento de codificadores com o auxilio dos Centros Colaboradores. Os cursos de treinamento seriam de responsabilidade dos Escritórios Regionais da OMS e de cada país. Estes devem ocorrer a partir do final de 1991 até dezembro de 1992 de modo a terminar antes do início do uso da Décima Revisão.

Um material para o treinamento básico de novos usuários da CID também deverá ser desenvolvido pela OMS porém não serão planejados cursos antes de 1993.

Como foi citado acima, a OMS preparou a Décima Revisão (tanto a Lista Tabular como o índice Alfabético) em meios eletrônicos. No futuro, com o auxilio dos Centros Colaboradores, outros programas (softwares) estarão disponíveis. Um programa que faça a conversão da Nona Revisão para a Décima, e o inverso, poderá estar disponível antes da entrada em vigor da Décima Revisão.

A medida que as atividades endossadas pelo Comitê de Peritos se desenvolvem como o programado, a Conferência

RECOMENDOU que a Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças entre em vigor em 1º de janeiro de 1993.

8. Futuras Revisões da CID

A Conferência discutiu as dificuldades apresentadas durante o longo período de uso da Nona Revisão, principalmente o fato de novas doenças terem aparecido e a falta de um mecanismo de atualização que as inserisse na classificação.

Discutem-se as várias sugestões de mecanismos para superar essas dificuldades e evitar problemas semelhantes na Décima Revisão. Ficou claro a necessidade de trocas de informações entre países no sentido de padronizar o uso da Décima Revisão, mas qualquer mudança a ser introduzida durante o tempo de uso da Revisão deve ser considerada com bastante cuidado pois pode apresentar um impacto na análise e nas tendências. Houve discussões sobre o tipo de reunião na qual tais mudanças seriam discutidas e o uso potencial da letra “U”, que está vaga, como código novo ou temporário. Concordou-se em que não seria factível ter revisões em períodos de tempo menor que a cada 10 anos.

Baseados nas necessidades expressas, e no fato de que seriam impróprias as tentativas para determinar ou definir o processo exato a ser usado, a Conferência.

RECOMENDOU que a próxima Conferência Internacional para Revisão deva ser realizada dentro de 10 anos e que a OMS endosse o conceito de um processo de atualização no período entre duas revisões e considere os mecanismos para que esta atualização seja colocada em prática.

9. Adoção da Décima Revisão da CID

A Conferência fez a seguinte recomendação:

Tendo considerado as propostas preparadas pela Organização, com base nas recomendações do Comitê de Peritos sobre a Classificação Internacional de Doenças – Décima Revisão,

Reconhecendo a necessidade de algumas pequenas modificações que refletirão detalhes apontados nos comentários dos Estados Membros durante a Conferência,

RECOMENDOU que os capítulos revistos que foram propostos com suas categorias de três caracteres e as subcategorias de quatro caracteres e a Listas Abreviadas de Tabulação para Morbidade e Mortalidade, constituam a Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde.

Referências

1. International Classification of Diseases, 1975 Revision, Volume 1. Geneva, World Health Organization, 1977, pp. xiii-xxiv.

2. Report of the Expert Committee on the International Classification of Diseases – 10th Revision: First Meeting. Geneva, World Health Organization, 1984 (unpublished document DES/EC/ICD-10/84.34).

3. Report of the Expert Committee on the International Classification of Diseases – 10th Revision: Second Meeting. Geneva, World Health Organization, 1987 (unpublished document WHO/DES/EC/ICD-10/87.38).

4. Report of the Preparatory Meeting on ICD-10. Geneva, World Health Organization, 1983 (unpublished document DES/ICD-10/83.19).

5. Lay reporting of health information. Geneva, World Health Organization, 1978.

6. International Conference on Health Statistics for the Year 2000. Budapest, Statistical Publishing House, 1984.

7. Report of the Consultation on Primary Care Classifications. Geneva, World Health Organization, 1985 (unpublished document DES/PHC/85.7).

8. International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps. Geneva, World Health Organization, 1980.

9. WHO Official Records, Nº. 233, 1976, p. 18.

10. International Classification of Procedures in Medicine. Geneva, World Health Organization, 1978